L’assistenza territoriale e sanità di comunità, ridefinita dal DM 77/2022, introduce nuovi modelli organizzativi in cui gli infermieri assumono un ruolo centrale nella presa in carico e continuità assistenziale
L’assistenza territoriale e sanità di comunità rappresentano oggi uno degli assi portanti della riorganizzazione del Servizio Sanitario Nazionale. Con l’introduzione del DM 77/2022, il sistema sanitario italiano ha avviato una trasformazione strutturale finalizzata a rafforzare i servizi territoriali, migliorare la continuità assistenziale e ridurre l’ospedalizzazione inappropriata.
Questo nuovo modello si inserisce nel quadro del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) e risponde alla necessità di affrontare l’invecchiamento della popolazione, l’aumento delle patologie croniche e la crescente domanda di assistenza integrata. In tale contesto, l’assistenza territoriale e sanità di comunità assumono una funzione strategica nel garantire un sistema più equo, accessibile e sostenibile.
DM 77/2022 — Riforma dell’assistenza territoriale nel SSN
Il Decreto Ministeriale 23 maggio 2022, n. 77 definisce i modelli e gli standard organizzativi, strutturali e tecnologici per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
Si tratta della principale riforma prevista dalla Missione 6 – Salute del PNRR, con l’obiettivo di costruire una sanità di prossimità, centrata sulla persona e orientata alla continuità assistenziale.
🔹 Obiettivi principali
Rafforzare l’assistenza primaria e territoriale
Garantire presa in carico globale e continuativa del paziente
Integrare servizi sanitari, sociosanitari e sociali
Ridurre ospedalizzazioni inappropriate
Promuovere prevenzione e gestione delle cronicità
🔹 Modello organizzativo
Il DM 77 introduce una rete integrata e multidisciplinare, basata sul Distretto come nodo centrale dell’assistenza territoriale.
Le principali articolazioni previste sono:
Case della Comunità (CdC)
Strutture di prossimità dove operano équipe multiprofessionali per assistenza primaria, prevenzione, diagnostica di base e presa in carico dei pazienti.
Ospedali di Comunità (OdC)
Strutture intermedie per pazienti a bassa intensità clinica, finalizzate a evitare ricoveri impropri e favorire dimissioni protette
Centrali Operative Territoriali (COT)
Strumenti di coordinamento per garantire continuità tra ospedale, territorio e domicilio
Assistenza domiciliare integrata (ADI)
Potenziata per favorire la cura a domicilio, soprattutto nei pazienti fragili e cronici
Numero unico 116117
Servizio per bisogni sanitari non urgenti, attivo 24/7
🔹 Elementi chiave della riforma
Approccio proattivo e non episodico alla salute
Centralità dell’infermiere di famiglia e comunità
Lavoro in équipe multiprofessionali integrate
Sviluppo della telemedicina e sanità digitale
Standard uniformi su tutto il territorio nazionale
🔹 Stato di attuazione
Il DM 77 è oggetto di monitoraggio da parte di AGENAS, con dati aggiornati su:
attivazione di Case e Ospedali di Comunità
sviluppo delle COT
integrazione sociosanitaria e servizi domiciliari
L’implementazione risulta ancora eterogenea tra le Regioni e in fase di consolidamento.
🔗 Fonte ufficiale
Decreto 23 maggio 2022, n. 77 – Gazzetta Ufficiale
Il DM 77/2022 e la riorganizzazione dell’assistenza territoriale
Il DM 77/2022 definisce i nuovi standard organizzativi per lo sviluppo dell’assistenza territoriale, introducendo un modello centrato sulla presa in carico globale della persona.
Gli obiettivi principali includono:
- rafforzamento dell’assistenza primaria
- integrazione tra servizi sanitari e sociali
- sviluppo di strutture territoriali intermedie
- continuità assistenziale tra ospedale e territorio
Il decreto promuove un approccio proattivo, orientato alla prevenzione e alla gestione delle cronicità, superando il modello tradizionale basato sulla risposta episodica al bisogno.
Le Case della Comunità: fulcro dei servizi territoriali
Le Case della Comunità rappresentano uno degli elementi centrali dell’assistenza territoriale e sanità di comunità. Si configurano come strutture sanitarie e socio-sanitarie di prossimità, organizzate secondo modelli hub e spoke.
All’interno delle Case della Comunità vengono erogati:
- servizi di assistenza primaria
- attività di prevenzione
- presa in carico dei pazienti cronici
- servizi diagnostici di primo livello
- interventi di educazione sanitaria
Il modello organizzativo prevede la presenza di équipe multiprofessionali, con un ruolo rilevante degli infermieri, in particolare dell’infermiere di famiglia e comunità.
Queste strutture favoriscono l’accesso ai servizi e riducono la frammentazione dell’assistenza, migliorando l’efficienza del sistema sanitario.
Gli Ospedali di Comunità: assistenza intermedia
Gli Ospedali di Comunità costituiscono strutture intermedie destinate a pazienti che necessitano di assistenza sanitaria a bassa intensità clinica, ma non gestibili a domicilio.
Nell’ambito dell’assistenza territoriale e sanità di comunità, queste strutture hanno l’obiettivo di:
- evitare ricoveri ospedalieri inappropriati
- facilitare la dimissione precoce
- garantire continuità assistenziale
I pazienti eleggibili sono generalmente soggetti fragili, anziani o affetti da patologie croniche riacutizzate.
La gestione è prevalentemente infermieristica, con supervisione medica, e si basa su protocolli assistenziali standardizzati. Questo modello valorizza le competenze infermieristiche nella gestione clinica e nella continuità delle cure.
Le Centrali Operative Territoriali (COT)
Le Centrali Operative Territoriali rappresentano il nodo organizzativo per il coordinamento dei percorsi assistenziali.
Le funzioni principali includono:
- gestione delle transizioni ospedale-territorio
- coordinamento dei servizi domiciliari
- monitoraggio dei pazienti fragili
- integrazione tra diversi livelli assistenziali
Nel contesto dell’assistenza territoriale e sanità di comunità, le COT svolgono un ruolo essenziale nel garantire la continuità delle cure e nel ridurre la frammentazione dei percorsi assistenziali.
Il ruolo dell’infermiere nella sanità di comunità
L’assistenza territoriale e sanità di comunità attribuisce all’infermiere un ruolo centrale nella presa in carico del paziente.
Le principali competenze includono:
- valutazione multidimensionale dei bisogni
- pianificazione assistenziale personalizzata
- educazione sanitaria e promozione della salute
- gestione delle patologie croniche
- coordinamento con il team multidisciplinare
L’infermiere di famiglia e comunità rappresenta una figura chiave nel nuovo modello, in quanto garantisce continuità assistenziale e prossimità al cittadino.
Secondo Agenas, il potenziamento dell’assistenza infermieristica territoriale è uno degli elementi fondamentali per il successo della riforma.
Criticità e prospettive future
Nonostante il potenziale innovativo, l’implementazione dell’assistenza territoriale e sanità di comunità presenta alcune criticità:
- carenza di personale sanitario
- disomogeneità tra regioni
- difficoltà organizzative
- resistenza al cambiamento
Tuttavia, il modello delineato dal DM 77/2022 rappresenta un passo fondamentale verso un sistema sanitario più sostenibile e orientato ai bisogni della popolazione.
L’assistenza territoriale e sanità di comunità costituisce il fulcro della trasformazione del Servizio Sanitario Nazionale. Il modello introdotto dal DM 77/2022 promuove un approccio integrato, centrato sulla persona e orientato alla continuità delle cure.
Le Case della Comunità, gli Ospedali di Comunità e le Centrali Operative Territoriali rappresentano strumenti fondamentali per migliorare l’accesso ai servizi e la qualità dell’assistenza.
In questo scenario, il ruolo degli infermieri emerge come determinante per garantire efficacia, appropriatezza e sostenibilità del sistema sanitario.
Marialuisa Asta è infermiera, giornalista e scrittrice.È Direttore responsabile di Infermieristicamente.it, testata giornalistica specializzata in informazione sanitaria e professionale e di Universo Infermieristico, rivista infermieristica dell’Opi Catania. Svolge attività di analisi e divulgazione sui temi della sanità pubblica, delle politiche sanitarie e del lavoro infermieristico, con particolare attenzione agli aspetti normativi, organizzativi e sindacali. È impegnata nel sindacato NurSind, contribuendo alla tutela dei diritti degli infermieri e alla promozione della professione. Nel corso della sua attività ha sviluppato un approccio integrato tra competenze cliniche e giornalistiche, finalizzato a una comunicazione rigorosa, accessibile e orientata alla valorizzazione del sistema sanitario e dei suoi professionisti.