ABCDE infermieristico: approccio clinico strutturato per riconoscere, trattare e rivalutare il paziente critico in area critica ed emergenza.
L’ABCDE infermieristico resta uno dei riferimenti più solidi nella gestione iniziale del paziente critico o in rapido deterioramento. Non è soltanto una sequenza tecnica: è una struttura di ragionamento clinico che aiuta a riconoscere le minacce immediate alla vita, trattarle secondo priorità fisiologiche e mantenere una comunicazione chiara all’interno del team. Le raccomandazioni del Resuscitation Council UK continuano a indicare l’ABCDE come approccio standard al paziente deteriorato o gravemente malato, fondato su valutazione sequenziale, trattamento immediato delle condizioni life-threatening e rivalutazione continua.
La sua forza è proprio questa: trasformare un quadro potenzialmente caotico in un percorso ordinato di osservazione, intervento e rivalutazione. Nelle emergenze mediche acute, dall’insufficienza respiratoria allo shock fino alle alterazioni neurologiche improvvise, l’ABCDE consente al personale infermieristico di impostare il ragionamento prima ancora del sospetto diagnostico definitivo. In altre parole, aiuta a rispondere subito alla domanda decisiva: che cosa sta minacciando la vita del paziente in questo momento?
Per l’infermiere, questo approccio ha un valore non solo operativo ma cognitivo. Il NICE ricorda che il personale che assiste pazienti acuti deve possedere competenze nel monitoraggio, nella misurazione, nell’interpretazione dei parametri e nella risposta tempestiva al deterioramento clinico. Questo significa che l’infermiere non si limita a rilevare numeri: li ordina, li collega e li traduce in decisioni assistenziali.
Preparazione e primary survey: l’emergenza comincia prima del contatto
Ogni emergenza comincia prima del contatto diretto con il paziente. Sicurezza personale, osservazione immediata, richiesta precoce di aiuto, disponibilità dei presidi essenziali e monitoraggio dei parametri vitali sono già parte dell’intervento. Il Resuscitation Council UK richiama esplicitamente questi passaggi iniziali: assicurare la sicurezza della scena, osservare rapidamente il paziente, capire se appare gravemente compromesso, attivare supporto e collegare precocemente saturimetro, monitor ECG e pressione arteriosa non invasiva.
Per l’infermiere, questa fase non è accessoria. È il momento in cui si costruisce il contesto dell’assistenza: si riducono i ritardi evitabili, si chiariscono i ruoli e si crea lo spazio operativo affinché la valutazione primaria sia davvero efficace. In emergenza, un ambiente disorganizzato rallenta il ragionamento clinico prima ancora dei gesti tecnici. Anche per questo il NICE insiste sulla necessità di sistemi di monitoraggio e risposta strutturati nei pazienti acuti ospedalizzati.
La primary survey non è una fotografia iniziale, ma un processo dinamico. L’ABCDE non chiede di completare una checklist e poi iniziare a intervenire: impone di identificare i problemi life-threatening e trattarli prima di passare oltre, rivalutando gli effetti di ciò che è stato fatto. Tra i principi cardine richiamati dal Resuscitation Council UK figurano proprio il trattamento delle minacce vitali prima dello step successivo, la rivalutazione regolare e la richiesta precoce di aiuto.
Qui sta uno dei punti più rilevanti anche sul piano infermieristico: l’ABCDE non è utile perché “ordina le lettere”, ma perché costringe a ragionare per priorità. In emergenza non vince chi esegue più manovre, ma chi riconosce prima quella che non può aspettare. In questo senso, la standardizzazione aiuta il team a mantenere una traiettoria comune anche sotto pressione.
Dall’Airway all’Exposure: applicazione clinica ragionata
A – Airway
La valutazione delle vie aeree parte da un dato semplice ma ad altissimo valore clinico: il paziente risponde? Se è vigile e parla, l’airway è almeno in parte pervia; se non risponde, il quadro va considerato immediatamente critico. Il Resuscitation Council UK raccomanda un primo rapido contatto verbale o tattile proprio per cogliere subito questo passaggio. La mancata risposta, però, non equivale automaticamente a rianimazione cardiopolmonare: il supporto vitale di base va avviato se il paziente è non responsivo e non respira normalmente, oppure se vi è un fondato dubbio sull’assenza di circolo.
Rumori respiratori patologici, secrezioni, vomito, edema, trauma facciale, corpo estraneo o riduzione del livello di coscienza impongono interventi immediati per mantenere la pervietà delle vie aeree. In quest’ottica, la successiva valutazione neurologica non deve mai far dimenticare che un deterioramento dello stato di coscienza può essere la manifestazione di ipossia o ipoperfusione non ancora corrette.
B – Breathing
La fase B richiede di osservare il lavoro respiratorio, la frequenza, l’espansione toracica, i rumori respiratori, la saturazione e l’efficacia globale della ventilazione. Il NICE include frequenza respiratoria e saturazione tra le osservazioni fisiologiche minime da registrare nella valutazione iniziale del paziente acuto e sottolinea che tali dati devono essere rilevati e interpretati da professionisti in grado di comprenderne la rilevanza clinica.
Sul piano pratico, uno degli errori più frequenti è trattare l’ossigenoterapia come un riflesso automatico. La British Thoracic Society continua a raccomandare un’ossigenoterapia targetizzata e non liberale: nella maggior parte dei pazienti acuti il target è 94–98%, mentre nei pazienti a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica il target raccomandato è 88–92%, in attesa di una valutazione più completa e, quando indicato, di emogasanalisi. La stessa BTS precisa che il principio chiave è preferire un’ossigenoterapia controllata a una somministrazione indiscriminata.
Questo cambia anche il linguaggio clinico: non si tratta semplicemente di “mettere ossigeno”, ma di scegliere dispositivo, flusso e obiettivo di saturazione in funzione del problema respiratorio reale, rivalutando la risposta nei minuti successivi. In ambito infermieristico, significa passare da un gesto routinario a una decisione motivata e continuamente verificata.
C – Circulation
La fase C non coincide con il solo valore pressorio. Tachicardia, refill rallentato, cute fredda o marezzata, sudorazione, alterazione dello stato mentale e peggioramento della perfusione periferica possono comparire prima dell’ipotensione franca. Il NICE segnala che, in circostanze specifiche, la valutazione del paziente acuto può includere anche diuresi oraria, lattato, glicemia, base deficit e pH arterioso, proprio per cogliere precocemente i segni di compromissione circolatoria.
Per questo, formule semplificate come l’associazione rigida tra polso periferico e valori pressori non sono sufficienti in un contesto clinico avanzato. Più corretto è affermare che alcuni segni orientano rapidamente verso un sospetto di ipoperfusione, ma devono essere integrati con il monitoraggio disponibile e con la rivalutazione seriale. Anche l’accesso vascolare va letto in questa logica: non conta il formalismo del presidio, ma la rapidità con cui si ottiene un accesso adeguato al quadro clinico e alle terapie urgenti prevedibili.
Nel sospetto di sepsi, il valore della fase C aumenta ulteriormente. Le risorse aggiornate della Surviving Sepsis Campaign e la nuova linea guida NICE per il sospetto di sepsi negli adulti insistono su riconoscimento precoce, avvio rapido del trattamento e utilizzo di strumenti strutturati di valutazione del rischio, incluso il NEWS2 nei setting appropriati. In particolare, NICE raccomanda negli adulti con sospetta sepsi ad alto rischio la somministrazione di antibiotici endovena entro un’ora dal calcolo iniziale del NEWS2 in pronto soccorso o in caso di deterioramento in reparto.
D – Disability
La fase D serve a capire se il cervello sta già pagando il prezzo di un problema a monte oppure se si sta delineando una causa neurologica primaria. Il Resuscitation Council UK raccomanda una rapida valutazione del livello di coscienza con ACVPU oppure Glasgow Coma Scale, l’osservazione delle pupille e la misurazione della glicemia. Ricorda inoltre che, nel paziente molto compromesso, la glicemia capillare può essere meno affidabile e che, in peri-arresto, è preferibile un campione venoso o arterioso.
Questo passaggio è decisivo anche sul piano assistenziale: una riduzione dello stato di coscienza non va mai letta in modo isolato. Può essere il primo segnale di ipossia, ipoperfusione, alterazione metabolica o tossica e, proprio per questo, obbliga a tornare subito su A, B e C prima di trasformarsi in una semplice etichetta neurologica. È questa una delle espressioni più mature del ragionamento ABCDE: non settorializzare il paziente, ma interpretarne i segni nella loro gerarchia fisiopatologica.
E – Exposure
La fase E completa il quadro. Per esaminare correttamente il paziente può essere necessaria l’esposizione completa del corpo, ma il Resuscitation Council UK richiama due condizioni irrinunciabili: mantenere la dignità del paziente e minimizzare la dispersione termica. In questa fase possono emergere segni capaci di orientare il sospetto clinico — rash, edema, sanguinamenti, lesioni traumatiche, segni infettivi, device e drenaggi — ma senza mai perdere la priorità delle funzioni vitali.
Anche qui il rischio è metodologico: passare troppo presto al dettaglio diagnostico e troppo tardi al controllo della minaccia immediata. L’ABCDE funziona proprio perché impedisce di invertire quest’ordine.
Secondary survey, errori frequenti e valore infermieristico del metodo
Una volta riconosciute e almeno in parte stabilizzate le minacce immediate alla vita, la valutazione può ampliarsi. Il Resuscitation Council UK, nella sezione dedicata alle informazioni aggiuntive, invita a raccogliere una storia clinica completa dal paziente, dai familiari o dallo staff, a rivedere note e chart, a considerare i parametri vitali non solo come valori assoluti ma anche come trend, a esaminare gli accertamenti disponibili, a definire il livello assistenziale richiesto e a documentare accuratamente assessment, trattamento e risposta del paziente.
La secondary survey, dunque, non è una fase “dopo l’emergenza”, ma una fase che entra in scena quando l’emergenza immediata è stata almeno contenuta. La sua qualità dipende da un principio semplice: approfondire, sì, ma senza interrompere la rivalutazione ciclica dell’ABCDE. Anche il NEWS2, pur restando un sistema di allerta precedente e ancora largamente usato, mantiene valore soprattutto se interpretato come trend e inserito in una risposta clinica competente, non come numero isolato.
Gli errori più frequenti nell’applicazione dell’ABCDE non derivano quasi mai dal modello in sé, ma dal suo uso superficiale. Il primo è applicarlo in modo meccanico, come una checklist da completare. Il secondo è fissarsi su un solo numero — per esempio pressione o saturazione — perdendo il significato del quadro complessivo. Il terzo è ritardare l’escalation, aspettando un deterioramento conclamato. Il NICE è esplicito nel raccomandare che la risposta al peggioramento sia attivata sia dai sistemi track-and-trigger sia dalla clinical concern, all’interno di una strategia di risposta graduata definita localmente.
Anche la comunicazione ha un peso determinante. Il Resuscitation Council UK raccomanda una comunicazione efficace, e l’AHRQ definisce SBAR come un framework strutturato per condividere informazioni critiche nel team. In un paziente instabile, dire “A pervia, B tachipnoico con desaturazione, C con segni di ipoperfusione” è molto diverso dal riferire genericamente “paziente instabile”: cambia la leggibilità clinica del problema e cambia la velocità con cui il team può agire.
Il valore dell’ABCDE, per l’infermiere, non è quindi solo operativo ma cognitivo. Preparare il contesto, riconoscere la priorità, rivalutare l’effetto dell’intervento, anticipare il bisogno di aiuto e consegnare un quadro clinico chiaro al team successivo sono tutte competenze che incidono direttamente su tempi, sicurezza e qualità della risposta. L’ABCDE non è un rituale e non è un protocollo rigido: è un modello dinamico che obbliga a ragionare per priorità, trattare prima ciò che minaccia la vita e rivalutare continuamente il paziente dopo ogni intervento. Per il personale infermieristico, il punto non è soltanto conoscere la sequenza, ma saperla abitare con precisione clinica: riconoscere presto, comunicare bene, chiedere supporto in tempo e non perdere il filo tra valutazione, trattamento e rivalutazione.
Fonti
- Resuscitation Council UK, The ABCDE Approach e libreria professionale 2025.
- NICE, Acutely ill adults in hospital: recognising and responding to deterioration.
- NICE, Suspected sepsis in people aged 16 or over (aggiornamento 19 novembre 2025).
- British Thoracic Society, raccomandazioni correnti sull’ossigenoterapia in emergenza.
- Surviving Sepsis Campaign, adult guidelines and resources.
- AHRQ, framework SBAR per la comunicazione strutturata.
Marialuisa Asta è infermiera, giornalista e scrittrice.È Direttore responsabile di Infermieristicamente.it, testata giornalistica specializzata in informazione sanitaria e professionale e di Universo Infermieristico, rivista infermieristica dell’Opi Catania. Svolge attività di analisi e divulgazione sui temi della sanità pubblica, delle politiche sanitarie e del lavoro infermieristico, con particolare attenzione agli aspetti normativi, organizzativi e sindacali. È impegnata nel sindacato NurSind, contribuendo alla tutela dei diritti degli infermieri e alla promozione della professione. Nel corso della sua attività ha sviluppato un approccio integrato tra competenze cliniche e giornalistiche, finalizzato a una comunicazione rigorosa, accessibile e orientata alla valorizzazione del sistema sanitario e dei suoi professionisti.